ЕНЦІКЛОПЕДІЯ МОП. ТОМ 1. РОЗДІЛ 1. ГЛАВА 12. Захворювання шкіри

ОБЗОР: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Donald J. Birmingham

Параллельно росту промышленности, сельского хозяйства, горнорудного дела и обрабатывающей промышленности шел рост числа случаев профессиональных заболеваний кожи. Первыми зафиксированными случаями профессиональных заболеваний являются изъязвления кожи в результате вредного воздействия солей металлов в горнорудной промышленности. По мере того, как население и культура стали расширять применение новых материалов, появились новые технологии и процессы. Все это привело к изменениям условий производственной среды, и каждый из этапов технического прогресса рождал свои факторы, отрицательно влиявшие на здоровье рабочих. Профессиональные заболевания, в целом, всегда были и остаются незапланированным результатом промышленного развития.

Пятьдесят лет назад в Соединенных Штатах, например, профессиональные заболевания кожи составляли 65-70% всех зафиксированных случаев профессиональных заболеваний. Последние статистические данные, собранные Министерством Труда США, показывают уменьшение этой доли примерно до 34%. Считается, что это уменьшение случаев заболеваний является результатом расширенной автоматизации, изоляции производственных процессов и качественного обучения управленческого персонала, контролеров и рабочих профилактике профессиональных заболеваний в целом. Несомненно, эти превентивные меры принесли пользу рабочим на многих крупных заводах, где существует хорошее профилактическое обслуживание, но многие люди все еще работают в условиях, способствующих возникновению профессиональных заболеваний. К сожалению, в большинстве стран не существует точной оценки числа случаев кожных заболеваний их причин, потери времени или фактических расходов, с ними связанных.

Под общим названием производственный дерматит, или профессиональная экзема, могут выступать конкретные заболевания с различными причинами и характером течения, такие как: цементный дерматит, хромовые свищи, хлорные угри, стекловолоконный зуд, масляные опухоли и резиновая сыпь. Поскольку изменения кожи, вызываемые веществами или условиями работы, разнообразны, эти заболевания называются профессиональными дерматозами — термин, включающий любую аномалию, вызванную непосредственно или обостренную производственной средой. Кожа также может служить путем проникновения определенных токсических веществ, которые вызывают химическое отравление путем всасывания через кожу.

Защита кожи
Из опыта мы знаем, что кожа может реагировать на большое количество механических, физических, биологических и химических раздражителей, действующих по отдельности или в сочетании друг с другом. Несмотря на эту уязвимость, профессиональный дерматит не является неизбежным сопутствующим фактором работы. Большей части рабочих удается избежать профессиональных кожных заболеваний, ведущих к нетрудоспособности, благодаря частично внутренней защите, которую обеспечивает сама структура и функция кожи, а частично — ежедневному использованию индивидуальных защитных средств, направленных на уменьшение контактов кожи с известными угрожающими воздействиями на производственной площадке. Есть надежда, что отсутствие заболеваний у большинства рабочих может быть также связано с работами, которые предназначены для минимизации воздействия условий, опасных для состояния кожи.

Кожа

Человеческая кожа, за исключением ладоней и подошв, довольно тонкая и толщина ее изменяется. Она имеет два слоя: эпидермис (внешний) и дерма (внутренний). Коллаген и эластичные компоненты в дерме позволяют ей функционировать в качестве гибкого барьера. Кожа является уникальным щитом, который защищает, в определенных пределах, от механических повреждений или проникновения различных химических веществ. Кожа ограничивает потерю влаги телом и защищает от воздействий естественного или искусственного света, тепла и холода. Неповрежденная кожа и ее выделения создают довольно эффективную защитную зону против микроорганизмов, при условии, что механические или химические повреждения не нарушают эту защиту. На рис. 12.1 представлено изображение кожи и описание ее физиологических функций.

———————————————————————————

Рис. 12.1     Схематическое представление кожи

 

———————————————————————————

Внешний эпидермический слой мертвых клеток (кератин) обеспечивает защиту от элементов окружающего мира. Эти клетки, при воздействии фрикционного давления, могут формировать защитную мозоль и могут утолщаться после воздействия ультрафиолетового излучения. Кератиновые клетки обычно образуют 15-16 похожих на дранку слоев и обеспечивают барьер, хотя и ограниченной прочности, против воды, растворимых в воде веществ и мягких кислот. Они менее способны действовать как защита против повторяющегося или продолжительного контакта даже с низкими концентрациями органических или неорганических щелочных соединений. Щелочные вещества размягчают, но не растворяют полностью кератиновые клетки. Это размягчение нарушает их внутреннюю структуру в достаточной степени, чтобы ослабить межклеточное сцепление. Целостность кератинового слоя связана с его водным содержанием, которое, в свою очередь, влияет на его пластичность. Пониженные температуры и влажность, дегидратирующие химические вещества, такие, как кислоты, щелочи, сильные очистители и растворы, вызывают потерю влаги из кератинового слоя, которая, в свою очередь, заставляет клетки деформироваться и разрываться. Этот процесс ослабляет способность слоя служить барьером и ухудшает его защиту против потери влаги телом, а также против проникновения различных веществ извне.

Защитные системы кожи эффективны только до определенных пределов. Все, что разрушает одно или более звеньев, угрожает всей защитной цепочке. Например, подкожное всасывание усиливается, когда целостность кожи нарушается в результате физической или химической травмы, или при механическом истончении кератинового слоя. Токсические вещества могут всасываться не только через кожу, но также через волосяные фолликулы и потовые протоки. Эти последние пути не столь важны по сравнению с всасыванием через кожу. Ряд химикатов, используемых в промышленности и сельском хозяйстве, вызывал систематическое отравление организма в результате всасывания через кожу. Некоторыми хорошо известными примерами являются: ртуть, тетраэтилсвинец, ароматические и аминонитросоединения, а также некоторые органические фосфаты и пестициды на основе хлорсодержащих углеводородов. Следует отметить, что общетоксическое действие при поступлении через кожу встречается нечасто, хотя пренебрегать этим путем нельзя.

Замечательным свойством кожной защиты является способность кожи постоянно заменять базальные клетки, которые обеспечивают эпидермис собственной встроенной системой репродукции и восстановления.

Свойство кожи как терморегулятора является необходимым для жизни. Функция потовых желез, расширение и сужение сосудов, управляемые нервами, являются жизненно важными для регулирования температуры тела, так же, как и испарение поверхностной влаги с кожи. Сужение кровеносных сосудов защищает от воздействия холода, сохраняя тепло в центральной части тела. Множественные нервные окончания внутри кожи действуют как датчики тепла, холода и других возбудителей, передавая сигнал о присутствии стимулятора нервной системе, которая реагирует на раздражитель.

Основным сдерживающим фактором от повреждения ультрафиолетовым излучением солнечного света и некоторых видов искусственного освещения, является пигмент (меланин), вырабатываемый меланоцитами, расположенными в базальном клеточном слое эпидермиса. Гранулы меланина подхватываются эпидермальными клетками и служат для дополнительной защиты против лучей естественного или природного света, которые проникают в кожу. Дополнительная защита, хотя и менее сильная, обеспечивается слоем кератиновых клеток, который утолщается вследствие ультрафиолетового воздействия. (Как показано ниже, для работающих на открытых рабочих площадках важно покрывать кожу солнцезащитным кремом, содержащим защитные компоненты от UF-А и UF-B (от 15 и выше), а также носить соответствующую одежду, обеспечивающую высокую степень защиты от солнечных ожогов).

Виды профессиональных кожных заболеваний
Профессиональные дерматозы различаются как по своим проявлениям, так и тяжести. Результаты производственных воздействий могут варьировать от легчайшей эритемы (покраснения) или обесцвечивания кожи до гораздо более сложных изменений, например, злокачественных. Несмотря на широкий диапазон веществ, о которых известно, что они неблагоприятно воздействуют на кожу, на практике трудно установить связь между конкретным повреждением и воздействием того или иного вещества. Тем не менее, определенные группы химических веществ, вызывают характерные реакции кожи. Характер повреждений и их расположение могут служить надежным ключом к определению их причины.

Ряд химических веществ, оказывающих или не оказывающих прямого воздействия на кожу, могут вызывать общее отравление вследствие всасывания через кожу. Для того, чтобы вызвать общетоксический эффект, химическое вещество должно пройти через кератиновый и эпидермальный клеточные слои, а затем через эпидермально-дермальную соединительную ткань, где оно имеет свободный доступ к кровотоку и лимфатической системе и может теперь переноситься к уязвимым органам-мишеням.

Острый контактный дерматит (ирритантный или аллергический)
Острый контактный экзематозный дерматит может вызываться сотнями раздражающих или сенсибилизирующих веществ, растений и фотохимических реагентов. Большинство профессиональных аллергических дерматозов можно классифицировать как острые контактные экзематозные дерматиты. Клинические симптомы: жар, покраснение, отечность, везикуляция (образование пузырьков) и выделения. Субъективные ощущения включают зуд, жжение и общее чувство дискомфорта. Тыльная сторона рук, внутренняя сторона запястий и предплечий — обычные поражаемые места, но острый контактный дерматит может возникать на любом участке кожи. Если дерматит появляется на лбу, веках, ушах, лице или шее, логично заподозрить, что в реакции может участвовать пыль или испарения. В случае генерализованного контактного дерматита, не ограниченного каким-либо одним или несколькими конкретными участками, причиной обычно является более экстенсивное воздействие, например, ношение загрязненной одежды, или ауто-сенсибилизация в результате уже существующего дерматита. Тяжелые случаи образования пузырьков или разрушение ткани обычно указывают на действие абсолютного или сильного раздражителя. Профессиональный маршрут, который является частью медицинского контроля профессионального дерматита, может выявить подозреваемый причинный агент. Сопроводительная статья в этой главе содержит более подробное описание контактного дерматита.

Подострый контактный дерматит
Благодаря кумулятивному эффекту, многократный контакт, как со слабыми, так и со средними раздражителями может вызвать подострую форму контактного дерматита, для которой характерно образование сухих, красных бляшек. Если вредное воздействие продолжается, дерматит примет хроническое течение.

Хронический экзематозный контактный дерматит
Когда дерматит возникает повторно после продолжительного периода времени, он называется хроническим экзематозным контактным дерматитом. Руки, пальцы, запястья и предплечья являются местами, наиболее часто поражаемыми хроническими экзематозными заболеваниями, которые характеризуются сухой, огрубевшей и шелушащейся кожей. Могут появляться огрубение борозд и образование трещин на пальцах и ладонях. Также часто обнаруживается хроническая ногтевая дистрофия. Часто пораженные участки начинают сочиться (часто говорят: «мокнуть»), благодаря повторному воздействию причинного агента или неправильному лечению и уходу. Многие вещества, не являющиеся причиной первоначального дерматита, будут вызывать это повторяющееся кожное заболевание.

Фотосенсибилизационный дерматит (фототоксический или фотоаллергический)
Большинство фотохимических реакций кожи являются фототоксическими. Источники естественного или искусственного света как сами по себе, так и в сочетании с различными химическими веществами, растениями или лекарствами, могут вызвать фототоксическую или фотосенсибилизационную реакцию. Фототоксическая реакция обычно ограничивается участками, испытывающими воздействие света, в то время как фотосенсибилизационная реакция может часто развиваться на участках тела, не подвергающихся световому воздействию. Отдельными примерами фотохимических реагентов являются каменноугольные дегтярные продукты перегонки, такие, как креозот, вар и антрацен. Представители семейства растений Umbelliferae являются хорошо известными фотохимическими реагентами. В это семейство входят борщевик, сельдерей, дикая морковь, фенхель и укроп. Реактивным агентом в этих растениях является псораленс.

Фолликулит и угреподобные дерматозы, в том числе хлоракне
Рабочие, занятые на грязных работах, часто страдают от поражений кожи, характеризующихся вскрытием фолликулов. Угри (черные) могут быть единственным видимым результатом вредного воздействия, но часто может наступать вторичная инфекция. Несоблюдение личной гигиены и неэффективный уход за кожей могут способствовать ухудшению этой проблемы. Фолликулярные поражения обычно возникают на предплечьях и бедрах, но могут появляться на любых других участках тела, за исключением ладоней и подошв.

Фолликулярные и угревые поражения вызываются чрезмерным воздействием нерастворимых смазочно-охлаждающих жидкостей, различных смолосодержащих продуктов, парафина и отдельных ароматических хлорсодержащих углеводородов. Угревые сыпи, вызываемые любым из перечисленных веществ, могут быть обширными. Хлоракне является наиболее серьезной формой, не только потому, что она может привести к обезображиванию (гиперпигментации и рубцеванию), но также и в связи с потенциальной возможностью поражения печени, сюда входит порфирия кожи поздняя, и другие соматические нарушения, которые могут быть вызваны химическими веществами. Хлоронафталины, хлородифенилы, хлоротрифенилы, гексахлордибензо-р-диоксин, тетрахлоразокибензол и тетрахлордибензодиоксин (ТХДД), входят в число химикатов, вызывающих хлоракне. Черные угри и пузырчатые поражения хлоракне часто появляются сначала по сторонам лба и на веках. Если воздействие продолжается, поражения могут появляться на обширных участках тела, за исключением ладоней и подошв.

Реакции, вызванные потоотделением
Многие виды работ связаны с воздействием тепла, а там, где слишком много тепла и потения, при слишком малом испарении пота с кожи, может развиться потница. Когда происходит раздражение пораженного участка вследствие трения кожи о кожу, может возникнуть вторичная бактериальная или грибковая инфекция. Это случается особенно в области подмышек, под грудью, в паху и между ягодиц.

Изменения пигмента
Профессионально обусловленные изменения цвета кожи могут быть вызваны красителями, тяжелыми металлами, взрывчатыми веществами, отдельными хлорсодержащими углеводородами, смолами и солнечным светом. Изменение цвета кожи может быть результатом химической реакции внутри кератинового слоя, например, когда кератин окрашивается метафенилендиамином или метиленовой синью, или тринитротолуолом. Иногда перманентное изменение цвета может пройти очень глубоко в кожу, как в случае аргирии или травматической татуировки. Усиленная пигментация, обусловленная воздействием хлорсодержащих углеводородов, смолами, тяжелыми металлами и минеральными маслами, обычно является результатом стимуляции меланина и его перепроизводством. Гипопигментация или депигментация на отдельных участках может вызываться предшествующим ожогом, контактным дерматитом, контактом с определенными соединениями гидрохинона или другими антиоксидантами, используемыми в отдельных видах клея и дезинфицирующих средствах. В число последних входит третичный амилфенол, третичный бутилкатехол и третичный бутилфенол.

Новообразования
Неопластические поражения профессионального происхождения могут быть злокачественными или доброкачественными (раковыми или нераковыми). Меланома и немеланоцитный рак кожи описываются в двух других статьях этой главы. Травматические кисты, фибромы, асбестовые, минеральные и смоляные бородавки и кератоакантомы являются типичными примерами доброкачественных новообразований. Кератоакантома может быть связана с чрезмерным воздействием солнечного света, а также быть связана с контактом с нефтью, варом и смолой.

Язвенные изменения

Хромовая кислота, концентрированный дихромат калия, сесквиоксид мышьяка ((мышьяковистый ангидрид)), окись кальция ((негашеная известь)), нитрат кальция и карбид кальция являются документально подтвержденными изъязвляющими химическими веществами. Наиболее часто поражаемые участки — пальцы руки, складки и ладонные сгибы. Некоторые из этих веществ вызывают также перфорацию носовой перегородки.

Химические или термические ожоги, тупые травмы, бактериальные или грибковые инфекции, могут приводить к язвенным экскавациям ((углублениям)) пораженного участка.

Гранулемы
Гранулемы могут возникать в результате воздействия многих производственных источников, при соответствующих обстоятельствах. Гранулемы могут быть вызваны связанными с профессией воздействиями бактерий, грибков, вирусов или паразитов. Элементы неживой природы, такие как, осколки кости, древесные щепки, пепел, кораллы и гравий, и минералы, например, бериллий, кремний и цирконий, также могут вызывать образование гранулем после попадания на кожу.

Другие условия
Профессиональный контактный дерматит составляет, по крайней мере, 80% всех случаев профессиональных кожных заболеваний. Однако ряд других изменений, которые поражают кожу, волосы и ногти, не включен в приведенную выше классификацию. Один из примеров — это выпадение волос, вызванное ожогами, или механической травмой, или определенными химическими воздействиями. Другой пример — покраснение лица, которое является следствием приема алкоголя в сочетании с вдыханием определенных химикатов, таких как трихлорэтилен и двуокись серы. Сообщалось, что акростеолиз, вид поражения костей пальцев, в сочетании с сосудистыми изменениями на кистях и предплечьях (с или без синдрома Рейно), наблюдался у промывщиков резервуаров для полимеризации поливинилхлорида. Изменения ногтей описываются в отдельной статье в этой главе.

Патофизиология профессиональных кожных заболеваний
Механизмы, посредством которых действуют первичные раздражители, понятны лишь частично — например, отравляющие вещества кожно-нарывного действия или блистерные (азотистый иприт или бромметан и люизит, и т.д.) — мешают работе отдельных ферментов, блокируя некоторые стадии метаболизма углеводов, жиров и белков. Как и почему возникают волдыри, не совсем ясно, но наблюдения над тем, как химические вещества вступают в реакции вне тела, дают некоторые представления о возможных биологических механизмах.

Вкратце, поскольку щелочь вступает в реакцию с кислотой или липидом, или белком, было сделано предположение, что она также реагирует с кожным липидом и белком. При этом липиды поверхности изменяются, и кератиновая структура нарушается. Органические и неорганические растворители растворяют жиры и масла и оказывают такое же воздействие на кожные липиды. Кроме того, очевидно, что растворители извлекают какие-то вещества или изменяют кожу таким образом, что кератиновый слой обезвоживается, и защита кожи нарушается. Продолжающееся поражение приводит к воспалительной реакции, которая заканчивается контактным дерматитом.

Отдельные химические вещества легко вступают в соединения с водой внутри или на поверхности кожи и вызывают бурную химическую реакцию. Соединения кальция, такие как оксид кальция и хлорид кальция, производят свое раздражающее действие именно таким образом.

Такие вещества, как каменноугольная смола, креозот, неочищенная нефть, отдельные ароматические хлорсодержащие углеводороды, в сочетании с воздействием солнечного света, стимулируют клетки, вырабатывающие пигмент, что ведет к его перепроизводству и гиперпигментации. Острый дерматит также может приводить к гиперпигментации после лечения. Напротив, ожоги, механические травмы, хронический контактный дерматит, контакт с монобензиловым эфиром гидрохинона или отдельными фенольными веществами, могут приводить к гипо- или депигментации кожи.

Мышьяковистый ангидрид, каменноугольная смола, солнечный свет и ионизирующее излучение, среди прочих агентов, могут разрушать клетки кожи таким образом, что ненормальный рост клеток приводит к раковым изменениям кожи, подвергающейся такому воздействию.

В отличие от первичного раздражения, аллергическая сенсибилизация является результатом специфически приобретенного изменения в способности реагировать, которое наступает при активации Т-клеток. В течение последних нескольких лет установлено, что контактный аллергический экзематозный дерматит составляет примерно 20% всех случаев профессионального дерматоза. Эти показатели, возможно, несколько устарели, с учетом того, что непрерывно продолжается внедрение в производство новых химических веществ, многие из которых продемонстрировали способность вызывать аллергический контактный дерматит.

Причины профессиональных кожных заболеваний
Количество веществ или условий, известных как вызывающие профессиональные кожные заболевания, велико. В настоящее время они подразделяются на механические, физические, биологические и химические, рост числа которых увеличивается с каждым годом.

Механические факторы
Трение, давление или другие виды более сильных травм могут вызывать различные изменения от мозолей и волдырей до миозита, теносиновита, травм костей, повреждения нервов, рваных ран, разрыва тканей или ссадин. Рваные раны, ссадины, разрушение тканей и волдыри создают к тому же возможность возникновения вторичного заражения бактериями или, реже, грибками. Почти все мы ежедневно подвергаемся угрозе механических травм, которые могут быть легкими или средними по степени тяжести. Однако те, кто использует пневматические клепальные молотки, дробилки, дрели и молотки подвергаются большему риску пострадать от травм нервно-сосудистой системы, мягких тканей, соединительных тканей или костных травм кистей рук и предплечий из-за повторных травм от инструмента. Применение вибрационных инструментов, которые работают в определенном частотном диапазоне, может вызвать болезненные спазмы пальцев руки, держащей такой инструмент. Переход к другой работе, там, где это возможно, обычно приносит облегчение. Современное оборудование конструируется с учетом уменьшения вибрации и тем самым устраняет эти проблемы.

Физические факторы
Тепло, холод, электричество, солнечный свет, искусственное ультрафиолетовое излучение, лазерное излучение и источники высоких энергий, например, рентгеновские лучи, радий и другие радиоактивные вещества, являются потенциально опасными для кожи и всего тела. Высокая температура и влажность на работе или в тропических условиях работы может нарушить механизм потоотделения и вызвать систематические нарушения, известные как синдром задержки потоотделения. Менее сильное воздействие тепла может вызвать потницу, опрелость, мацерацию кожи и последующую бактериальную или грибковую инфекцию, особенно у страдающих избыточным весом или диабетом.

Термические ожоги часто получают операторы электрических печей, свинцовых горелок, сварщики, сотрудники химических лабораторий, работники на трубопроводах, дорожные ремонтники, кровельщики и рабочие дегтеперегонных заводов, контактирующие с жидкой смолой. Продолжительное воздействие холодной воды или низких температур вызывает повреждения от средних до тяжелых, от эритемы до волдырей, изъязвлений и гангрены. Обморожение носа, ушей, пальцев на руках и ногах у строительных рабочих, пожарных, постовых работников, военнослужащих и других, работающих под открытым небом, является обычным видом повреждений, вызванных воздействием холода.

Воздействие электрического тока, возникающее из-за контакта при коротком замыкании, с оголенными проводами или неисправными электрическими устройствами, вызывает ожоги кожи и разрушение более глубоких тканей.

Небольшое число рабочих, не подвергающихся воздействию солнечных лучей, и отдельные рабочие, испытывавшие неоднократные воздействия, подвержены актиническим повреждениям кожи. В современной промышленности существует также множество источников искусственного ультрафиолетового излучения, например, при сварке, горении металлов, заливке жидкого металла, стеклодувных работах, обслуживании электрических печей, горении плазменной горелки, и операциях с лазерным лучом. Помимо природного свойства поражать кожу, которое имеют ультрафиолетовые лучи в естественном или искусственном освещении, каменноугольная смола и некоторые из ее побочных продуктов, в том числе определенные красители, отдельные компоненты растений и плодов и ряд местных и парентеральных медикаментов содержат вредные химические вещества, которые активизируются ультрафиолетовым излучением определенной длины. Механизм таких воздействий может иметь фототоксический или фотоаллергический характер.

Электромагнитная энергия высокой мощности, связанная с применением лазерных лучей, вполне способна повредить ткани человеческого организма, особенно глаза. Повреждение кожи является меньшим риском, но возможно.

Биологические факторы
Связанное с условиями работы вредное воздействие бактерий, грибов, вирусов или паразитов может вызвать первичную или вторичную инфекцию кожи. До появления современных методов лечения антибиотиками, бактериальные и грибковые инфекции встречались чаще и приводили к заболеваниям с потерей трудоспособности и даже к смерти. Хотя бактериальные инфекции могут возникать в любых производственных условиях, занятые на определенных видах работ, например, животноводы и дрессировщики, фермеры, рыбаки, обработчики пищевых продуктов и шкур, подвергаются большей потенциальной опасности. Соответственно, грибковые (дрожжевые) инфекции обычны среди пекарей, барменов, работников консервных заводов, поваров, мойщиков посуды, работников детских яслей и обработчиков пищевых продуктов. Дерматозы, связанные с паразитарными инфекциями, не являются распространенными, но когда они случаются, то чаще всего обнаруживаются среди сельскохозяйственных рабочих и скотоводов, хлеборобов и жнецов, портовых грузчиков и работающих на силосных башнях.

Число вирусных кожных инфекций, вызванных условиями работы, невелико, хотя продолжают поступать сообщения о некоторых из них, например, «узелки доярки» у работников молочных производств, простой герпес у медицинских работников и стоматологов и «овечья оспа» у скотоводов.

Химические вещества
Органические и неорганические химические вещества являются основным источником опасных воздействий на кожу. Сотни новых веществ ежегодно появляются в производственной среде, и многие из них вызывают повреждение кожи, действуя как первичные раздражители кожи или аллергические сенсибилизаторы. Согласно проведенным оценкам, 75% случаев профессионального дерматита вызываются химическими первичными раздражителями. Тем не менее, в клиниках, где обычно используется диагностическая накожная проба, возрастает частота случаев профессионального аллергического контактного дерматита. По определению, первичным раздражителем является химическое вещество, которое повреждает кожу любого человека, если имеет место достаточная продолжительность воздействия. Раздражители могут быть быстро разрушающими (сильные или абсолютные), как в случаях с концентрированными кислотами, щелочами, солями металлов, определенные растворители и некоторые газы. Такое отравляющее воздействие может наблюдаться через несколько минут, в зависимости от концентрации вещества и продолжительности возникшего контакта. Напротив, разбавленные кислоты и щелочи, в том числе щелочная пыль, различные растворители и растворимые смазочно-охлаждающие жидкости, помимо прочих веществ, могут дать видимые результаты после нескольких дней возобновляемого контакта. Эти вещества называются «маргинальные или слабые раздражители».

Растения и древесина
Растения и древесина часто классифицируются, как отдельная причина кожного заболевания, но будет корректно включить их также в группу химических раздражителей. Многие растения вызывают механическое и химическое раздражение и аллергическую сенсибилизацию, в то время как другие привлекли к себе внимание благодаря своей способности к фотохимической реакции. СемействоAnacardiaceae, к которому относятся сумах (ядовитый плющ), сумах ядоносный, масло из скорлупы орехов кешью и индийский чернильный орех являются хорошо известной причиной профессионального дерматита, благодаря своим активным ингредиентам (многоосновные фенолы). Ядовитый плющ, сумах ядоносный и сумах являются обычной причиной аллергического контактного дерматита. Другие растения, вызывающие профессиональный и непрофессиональный контактный дерматит, — это касторовые бобы, хризантемы, хмель, джут, олеандр, ананас, примула, амброзия полыннолистная, гиацинт и луковицы тюльпанов. Фрукты и овощи, в том числе спаржа, морковь, сельдерей, цикорий, плоды цитрусовых, чеснок и лук, по сообщениям, вызывали контактный дерматит у сборщиков урожая, упаковщиков пищевых продуктов и обработчиков пищи.

Несколько древесных пород назывались в качестве причин, вызывающих профессиональный контактный дерматит у лесорубов, пильщиков, плотников и других специалистов, работающих с древесиной. Однако, частота случаев кожных заболеваний намного меньше, чем при контактах с ядовитыми растениями. Возможно, что некоторые химические вещества, используемые для консервации древесины, вызывают больше дерматитных реакций, чем масляно-смоляные компоненты древесины. В число химических консервантов, используемых для защиты древесины от насекомых, грибов и разрушения от почвы и влажности, входят хлорсодержащие дифенилы, хлорсодержащие нафталины, нафтенат меди, креозот, фториды, органические ртутные препараты, вар и некоторые мышьяковые соединения, все они — известные причины профессиональных кожных заболеваний.

Не связанные с профессией факторы профессиональных кожных заболеваний.
При рассмотрении множества прямых причин профессиональных кожных заболеваний, легко можно понять, что практически любая работа имеет явные и скрытые угрозы. Косвенные и предрасполагающие факторы тоже могут заслуживать внимания. Предрасположенность может быть наследственной и быть связанной с цветом кожи и ее типом, или может представлять собой дефект кожи, приобретенный в результате других воздействий. Какой бы ни была причина, некоторые работники имеют пониженную переносимость веществ или условий в производственной среде. На больших промышленных предприятиях медицинские и гигиенические программы могут обеспечить возможность помещения этих рабочих в такие условия работы, которые не будут еще более ухудшать их здоровье. При работе же на небольших заводах предрасположенность или косвенные причинные факторы могут не получить должного медицинского внимания.

Предшествующее состояние кожи
Некоторые не связанные с работой заболевания, поражающие кожу, могут усугубляться различными воздействиями на производстве.

Угри. Подростковые угри у работников обычно усугубляются вблизи станков, в гараже и в присутствии смол. Нерастворимые масла, различные фракции смол, смазки и хлоракногенные химические вещества определенно представляют опасность для этих людей.

Хронические экземы. Определить причины хронической экземы, поражающей руки, а иногда — удаленные области, может быть затруднительно. Аллергический дерматит, дисгидроз, атопический дерматит, пустулезный псориаз, и грибковые инфекции, — некоторые из примеров. При любом состоянии любое количество раздражающих химикатов, в том числе пластмасса, растворители, смазочно-охлаждающие жидкости, промышленные моющие средства, и продолжительное воздействие сырости, могут усугубить высыпание на коже. Работники, которые должны продолжать работу, будут делать это, ощущая большой дискомфорт, и, возможно, с пониженной эффективностью.

Дерматомикоз. Грибковые инфекции могут усугубляться в производственных условиях. Когда поражены ногти на руках, может оказаться затруднительным оценить, какова роль химикатов или травмы в их поражении.

Гипергидроз. Усиленная потливость ладоней и подошв может размягчать кожу (мацерация), особенно если требуется ношение водонепроницаемых перчаток или защитной обуви. В этом случае возрастает уязвимость человека к другим вредным воздействиям.

Прочие состояния.
Работники, страдающие полиморфной легкой сыпью, хронической дискоидной красной волчанкой, порфирией или витилиго, определенно подвержены большему риску, особенно при одновременном воздействии естественного или искусственного ультрафиолетового излучения.

Тип и пигментация кожи

Рыжеволосые и голубоглазые блондины, особенно скандинавского происхождения, хуже переносят воздействие солнечного света, чем люди с более темным цветом кожи. Такая кожа также менее способна переносить воздействие фотореактивных химических веществ и растений и, предположительно, более подвержена воздействию первичных химических раздражителей, в том числе растворителей. В целом, темная кожа обладает превосходной толерантностью к солнечному свету и фотореактивным химическим веществам и менее уязвима для развития рака. Тем не менее, темная кожа имеет тенденцию реагировать на механические, физические или химические травмы появлением поствоспалительной пигментации. Она также более склонна к образованию келоидов вследствие травмы.

Кожа определенного типа, например, волосатая, жирная, смуглая, более склонна к образованию фолликулита и угрей. Работники с сухой кожей и страдающие от ихтиоза, находятся в неблагоприятных условиях, если они должны работать в производственной среде с пониженной влажностью или с определенными химическими веществами, которые обезвоживают кожу. Для тех работников, которые обильно потеют, необходимость носить водонепроницаемые защитные устройства будет усугублять чувство дискомфорта. Подобным же образом те, кто имеет избыточный вес, обычно страдают от потницы в жаркое время года в производственной среде с повышенной температурой воздуха или в тропическом климате. Хотя потоотделение помогает охладить кожу, оно также может гидролизировать некоторые химические вещества, которые будут действовать как раздражители кожи.

Диагностирование профессиональных кожных заболеваний
Причина и следствие профессиональных кожных заболеваний могут быть установлены наилучшим образом посредством подробной истории болезни, которая должна охватывать состояние здоровья и характер работы работника в прошлом и настоящем. Семейный анамнез, особенно относительно аллергий, и перенесенные в прошлом болезни играют важную роль. Следует отметить название должности, характер выполняемой работы, используемые материалы, продолжительность работы на этом месте. Важно знать, когда и где на коже появилась сыпь, были ли поражены ею другие работники, какие средства использовались для очищения и защиты кожи, и что применялось для лечения (как средства самолечения, так и предписанные врачом медикаменты); а также не было ли у работника сухой кожи или хронической экземы рук, псориаза или других проблем с кожей; какие лекарства принимались, если принимались вообще, от любого конкретного заболевания; и наконец, какие материалы использовались при любимых занятиях дома, например, в саду, или работе с деревом, или рисовании.

Важную часть клинического диагноза составляют следующие элементы:

· Появление поражений. Самыми распространенными являются острый или хронический экзематозные контактные дерматиты. Могут возникать фолликулярные, угреподобные, пигментные, неопластические, язвенные гранулематозные поражения кожи и такие состояния, как синдром Рейно и контактная крапивница.
· Локализация поражений. Кисти рук, пальцы, запястья и предплечья — наиболее типичная локализация поражений. Воздействия пыли и испарений обычно вызывает дерматозы на лбу, лице и передней части шеи. Генерализованный дерматит может возникать в результате распространения профессионального или непрофессионального дерматоза.
· Диагностические исследования. Лабораторные исследования должны применяться при необходимости обнаружения бактерий, грибов и паразитов. Если подозреваются аллергические реакции, могут быть проведены диагностические аппликационные кожные пробы для определения профессиональных или непрофессиональных аллергий, в том числе фотосенсибилизации. Накожные пробы — это чрезвычайно полезные процедуры, которые описываются в сопроводительной статье в этой главе. В некоторых случаях полезная информация может быть получена при использовании химического анализа крови, мочи, или тканей (кожи, волос, ногтей).
· Течение заболевания. Из всех кожных изменений, вызываемых химическими веществами или определенными условиями работы, самыми многочисленными случаями являются острый или хронический экзематозные контактные дерматиты. Следующими по частоте возникновения идут фолликулярные и угреподобные сыпи. Другие виды заболеваний, включая хлоракне, составляют небольшую, но, тем не менее, важную группу, благодаря своему хроническому характеру, образованию рубцов и обезображиванию. Острый экзематозный контактный дерматит, вызванный условиями работы, имеет тенденцию ослабевать после прекращения контакта. К тому же, современные терапевтические средства могут облегчить период выздоровления. Тем не менее, если рабочий возвращается к работе в тех же самых условиях, при отсутствии должных профилактических мер, принимаемых работодателем, и необходимых мер предосторожности, разъясненных рабочему и понятых им, возможен рецидив дерматоза вскоре после возобновления вредного воздействия.

Хронический экзематозный контактный дерматит, угреподобные поражения и пигментные изменения кожи менее восприимчивы к лечению, даже когда вредный контакт прекращен. Изъязвления обычно уменьшаются с устранением источника. В случае гранулематозных и опухолевых поражений кожи, прекращение контакта с аллергеном может предотвратить дальнейшие поражения, но не изменит радикально уже существующее заболевание.

Если состояние пациента, у которого предполагается профессиональный дерматоз, не улучшается в течение двух месяцев после прекращения контакта с предполагаемым аллергеном, следует исследовать другие причины продолжительности болезни. В то же время, дерматозы, вызванные такими металлами, как никель или хром, имеют хорошо известный продолжительный курс излечения, частично благодаря своей повсеместной природе. Даже при отстранении от работы нельзя устранить производственное помещение как источник заболевания. Если эти и другие потенциальные аллергены были исключены из числа причинных факторов, логично заключить, что дерматит либо является непрофессиональным, либо продолжается из-за не связанных с работой контактов, например, при техническом обслуживании и ремонте автомобилей и судов, работе с клеем для кафельных плиток, садовыми растениями или даже средствами медикаментозного лечения, предписанными врачом или иными.

Комментарии закрыты.

Яндекс.Метрика