ЕНЦІКЛОПЕДІЯ МОП. ТОМ 1. РОЗДІЛ 1. ГЛАВА 13. Системні патологічні стани

СИНДРОМ ВРЕДНЫХ ЗДАНИЙ

Michael J. Hodgson

Синдром вредных зданий (SBS) — это термин, определяющий дискомфорт и медицинскую симптоматику, возникающие у служащих в связи с характеристиками рабочих помещений, воздействием загрязняющих веществ и несовершенной организацией труда, опосредованный индивидуальными факторами риска. Существует большое количество различных определений данного синдрома; вместе с тем, сохраняются разногласия по поводу: (а) возможности его развития у отдельного служащего, работающего в конкретном здании, и необходимости применения определенного количественного критерия (доля пораженных в общем количестве служащих) и (б) необходимого комплекса симптомов. На рис. 13.1 перечислены симптомы, обычно включаемые в понятие SBS. В последние годы, с учетом накапливающихся данных, из списка обычно исключались жалобы, связанные с запахами, а симптоматика со стороны органов дыхания была переведена в разряд симптомов раздражения слизистых оболочек. Необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики между SBS и заболеванием, связанным со зданием (BRI), для которого характерны клинические проявления в виде реакций раздражения, аллергии, или таких заболеваний как пневмония, обусловленная гиперчувствительностью, астма и приступы головных болей, вызванные присутствием в воздухе избытка окиси углерода. Необходимо также отличать SBS от множественной чувствительности к химическим агентам (MCS, см. далее), которая встречается реже, часто отмечается у лиц, страдающих SBS, и гораздо слабее реагирует на мероприятия по улучшению среды в рабочих помещениях.

———————————————————————————

Рис. 13.1    Синдром вредных зданий


———————————————————————————

Оценку и учет данных по проблеме SBS необходимо проводить по трем основным направлениям: во-первых, с позиций медицинского персонала, исследующего симптомы и механизмы развития патологических процессов, связанных с работой в помещениях, и определяющих перспективы медицины и медицинской науки; во-вторых, с инженерных позиций, включая проектирование, сдачу в эксплуатацию, эксплуатацию и техническое обслуживание объектов, а также оценку воздействия конкретных загрязняющих веществ, и, в-третьих, с позиций организационных, социальных и психологических аспектов работы.

Эпидемиология
С середины 70-х годов проводятся специальные исследования, посвященные все более резко заявляющей о себе проблеме дискомфорта, возникающего у служащих. К ним относятся эпидемиологические исследования, при которых здание или отдельное рабочее место рассматривается как образец для идентификации факторов риска и причин возникновения патологических состояний; исследования населения для определения распространенности данных состояний; исследования на добровольцах с применением камер для оценки влияния и механизмов действия различных факторов, а также исследования эффективности предпринимаемых мер.

Выборочные исследования и исследования методом “случай-контроль”
Было опубликовано около 30 выборочных исследований (Менделл (Mendell), 1993; Санделл и др. (Sundell et al), 1994). Большая часть исследований осуществлялась методом случайной выборки, включая и здания, первоначально оцениваемые как “благополучные”. Эти исследования продемонстрировали стойкую взаимосвязь между использованием механической вентиляции и повышенной частотой развития симптомов. Некоторые исследования с применением метода “случай-контроль” выявили дополнительные факторы риска. На рис. 13.2 представлены группы общепризнанных факторов риска, сочетающиеся с повышенной частотой жалоб.

———————————————————————————

Рис. 13.2    Факторы риска и причины развития синдрома вредных зданий


———————————————————————————

Многие из этих факторов частично перекрывают друг друга и не являются взаимоисключающими. Например, отсутствие надлежащей уборки и ухода за помещениями, присутствие в помещениях сильных источников внутреннего загрязнения и повышенная индивидуальная чувствительность могут приводить к гораздо более значительным последствиям, нежели какой-либо из перечисленных факторов в отдельности.

Анализ взаимосвязи между различными симптомами в выборочных исследованиях проводится с применением анкет; ответы на вопросы выявляют факторы и основные компоненты. Следует отметить, что симптомы, связанные с поражением одной и той же органной системы, группируются более тесно, чем симптомы, относящиеся к разным системам органов. Так, симптомы поражения глаз — раздражение, слезотечение, сухость и зуд — тесно коррелируют друг с другом, поэтому изучение многочисленных симптомов, связанных с поражением одного и того же органа, мало информативно.

Исследования воздействия факторов с использованием контролей
Стандартными являются исследования раздражающих свойств веществ и пороговых уровней их воздействия в экспериментах на животных. Основным считается получивший общее признание метод Американского общества испытаний материалов (1984). Этот метод был использован для разработки проблем взаимосвязи “структура-активность”, демонстрации возможности существования в тройничном нерве рецепторов для более чем одного раздражителя, а также для изучения взаимного влияния многих воздействий. Позднее он был использован для демонстрации раздражающих свойств газов, выделяющихся из офисного оборудования.

Также разработан ряд методов, аналогичных описанному выше, которые позволяют документально оценивать механизмы раздражающего воздействия и взаимосвязь “доза — реакция раздражения” в отношении человека. Результаты данной работы показывают, что, по крайней мере для “инертных” соединений, подобных насыщенным алифатическим углеводородам, парциальное давление пара химического соединения является надежным прогностическим показателем его раздражающей способности. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют, что увеличение количества соединений в сложных смесях снижает порог их раздражающего действия. Другими словами, из двух смесей одинакового веса большей раздражающей способностью обладает та, которая содержит большее количество агентов.

Контрольные исследования по воздействию различных факторов проводились на добровольцах с использованием камер из нержавеющей стали. В большинстве исследований применялась одна и та же смесь летучих органических соединений (VOC) постоянного состава (Мельгаве и Нильсен (Molhave and Nielsen), 1992). Данные исследования подтвердили существование стойкой взаимосвязи между симптомами и уровнем воздействия. У служащих, считавших себя “восприимчивыми” к воздействию обычных уровней VOC, присутствующих в помещениях, отмечены некоторые нарушения при проведении стандартных нейропсихологических тестов (Мельгаве, Бах и Педерсон (Molhave, Bach and Pederson) 1986). С другой стороны, у здоровых лиц наблюдали раздражение слизистых оболочек и головные боли при воздействиях в диапазоне от 10 до 25 при отсутствии каких-либо нейропсихологических реакций. В более поздних исследованиях аналогичные симптомы обнаружены у служащих после имитации работы в среде, содержащей загрязняющие вещества, выделяющиеся из обычного офисного оборудования. Подобная реакция наблюдалась у животных при использовании стандартного теста на раздражение.

Исследования населения
В настоящее время в Швеции, Германии и Соединенных Штатах опубликованы результаты исследований трех популяций. Вопросы в анкетах существенно различались, поэтому невозможно провести прямое сравнение распространенности рассматриваемого состояния. Тем не менее, жалобы предъявляли от 20 до 35 % опрашиваемых, работавших в различных зданиях, которые считались благополучными.

Механизмы

Определены некоторые возможные механизмы и объективные показатели, позволяющие объяснять и исследовать симптомы, связанные с поражением конкретных системам органов. Большого прогностического значения эти показатели не имеют, поэтому они не пригодны для клинической диагностики, но могут быть полезны при проведении выборочных и эпидемиологических исследований. Остается неясным, следует ли рассматривать эти показатели как проявления механизма развития изменения, маркеры эффекта или как меру чувствительности организма к соответствующим воздействиям.

Глаза
Аллергия и раздражающее воздействие могут быть причинами развития симптомов поражения глаз. Уменьшение времени разрыва пленки слезной жидкости — мера нестабильности данной пленки — коррелирует с усилением симптоматики. Также для документального подтверждения покраснения глаз используется измерение толщины “жиро-пенного слоя” и фотоснимки. Некоторые авторы, в частности, связывают развитие симптомов поражения глаз с повышенной индивидуальной чувствительностью к воздействию соответствующих факторов. Кроме того, было показано, что служащие с симптомами поражения глаз при работе с видеомониторами моргают реже, чем их коллеги.

Нос
Аллергия и раздражающее воздействие соответствующих факторов также могут являться причинами развития симптомов поражения слизистой носа. В исследованиях успешно используются параметры, получаемые на основе мазков со слизистой носа (анализа на эозинофилы), промывания полости носа, биопсии слизистой носа, акустической ринометрии (определения объема полости носа) и передней и задней риноманометрии (плетизмографии), а также показатели гиперреактивности слизистой носа.

Центральная нервная система
С помощью стандартных нейропсихологических тестов было получено документальное подтверждение снижения функциональных показателей в зависимости от контролируемого уровня воздействия (Мельгаве, Бах и Педерсон (Molhave, Bach and Pederson), 1986) и от имеющейся симптоматики (Миддау, Пинни и Линц (Middaugh, Pinney and Linz), 1982).

Индивидуальные факторы риска
Различают две группы индивидуальных факторов риска. Во-первых, факторами, предрасполагающими к возникновению клинически диагностируемых симптомов, считают два общеизвестных диатеза — атопический и себоррейный. Во-вторых, важную роль могут играть психологические характеристики. Например, такие особенности личности как беспокойство, депрессия или озлобленность коррелируют с восприимчивостью к болезням. Аналогичным образом, стрессовые ситуации на работе настолько часто сочетаются с симптомами, обусловленными вредным зданием, что между ними, по-видимому, существует некая причинно-следственная связь. Пока не ясно, какой из трех компонентов стресса, связанного с работой, является доминирующим — индивидуальные особенности личности, профессиональная квалификация или особенности организации труда (например, неправильный стиль руководства). Общеизвестно, что отсутствие действий, направленных на решение злободневных проблем, заставляет работников испытывать дискомфорт в сочетании с усиливающимся отрицательным стрессом.

Инженерные проблемы и источники воздействия
С конца 70-х годов Национальный институт охраны труда и здоровья США (NIOSH) оказывает помощь организациям в выявлении причин испытываемого служащими дискомфорта, обусловленного зданиями, в которых они работают. Причины данного дискомфорта были связаны с вентиляционными системами (50 %), микробиологическим загрязнением (3-5 %), сильными внутренними источниками загрязнения (табак — 3%, другие источники — 14 %), загрязняющими веществами, поступающими извне (15 % случаев) и другими факторами. С другой стороны, Вудс (Woods) (1989) и Робертсон и др. (Robertson et al) (1988) опубликовали две хорошо известные серии инженерных аналитических исследований по проблемам вредных зданий, документально подтвердив существование, в среднем, как минимум трех потенциальных причинных факторов в каждом отдельно взятом здании.

Один из действующих в настоящее время профессиональных стандартов вентиляции (стандарт Американского общества инженеров, специализирующихся в области систем подогрева, охлаждения и кондиционирования воздуха (1989)) подразумевает использование двух подходов: оценка скорости вентиляции и оценка качества воздуха. Первый подход основан на табличной оценке потребности в вентиляции: согласно этой оценке, чтобы частота жалоб служащих на дискомфорт, связанный с внешней средой, не превышала 20 %, в рабочее помещение необходимо поступление 20 кубических футов наружного воздуха на одного служащего в минуту. При этом подразумевается присутствие относительно слабых источников загрязнения среды. При наличии более сильных источников загрязнения такой уровень вентиляции не удовлетворяет персонал. Например, в тех случаях, когда курение допускается в обычных пределах (в соответствии с данными, относящимися к началу 80-х годов), примерно 30 % служащих могут предъявлять жалобы на дискомфорт, связанный с окружающей средой. Второй подход предусматривает выбор контрольной концентрации загрязняющих веществ (частиц, VOC, формальдегида и т.д.) в воздухе, оценку информации об интенсивности их эмиссии (количество загрязняющего вещества, приходящегося на единицу массы или поверхности за единицу времени) и расчет на основании этих данных потребности в вентиляции. Данный подход представляется гораздо более эффективным; однако, и он остается несовершенным из-за недостатка сведений о скорости эмиссии загрязняющих веществ и разногласий по поводу уровня контрольных концентраций.

Загрязняющие вещества
Исследователи, занимающиеся проблемами окружающей среды, обычно оценивают воздействие загрязняющих веществ и реакции на них организма на основе индивидуального подхода к каждому загрязняющему веществу. Американское пульмонологическое общество (1988) определило шесть основных категорий загрязняющих веществ, которые представлены на рис. 13.3.

———————————————————————————

Рис. 13.3 Основные категории загрязняющих веществ

———————————————————————————

Для многих веществ, представленных в этих шести группах, были определены критические уровни во внешней среде. Полезность и пригодность использования данных критериев в отношении внутренней среды зданий вызывают сомнения по многим причинам. Например, установленная величина порогового предела не предотвращает раздражения глаз, что является частой жалобой работающего внутри помещений персонала, в обязанности которого входит напряженная работа с видеомониторами. В отношении большинства категорий загрязняющих веществ остается нерешенной проблема их взаимодействия, обычно называемая “проблемой множественного загрязнения”. Даже в отношении агентов, предположительно воздействующих на один и тот же рецептор (например, альдегиды, спирты и кетоны), отсутствуют какие-либо надежные прогностические модели. Наконец, нет четких оснований для использования такого понятия как “репрезентативные смеси” при измерении концентраций загрязняющих веществ. То есть, при определении содержания отдельных загрязняющих веществ необходимо учитывать вариабельность состава их смесей. Неясно, например, с каким из факторов — никотином, частицами, окисью углерода или другими загрязняющими веществами — сильнее коррелирует хроническое раздражение от запаха табака, остающегося в помещении после курения. Определенный интерес представляет использование показателя “общего содержания летучих органических соединений”; однако, он не имеет практической ценности из-за резких различий в воздействии отдельных соединений (Мельгаве и Нильсен (Molhave and Nielsen), 1992; Браун и др. (Brown et al), 1994). Частицы, присутствующие внутри зданий, могут отличаться по составу от их внешних аналогов из-за фильтров, размеры пор которых определяют концентрацию частиц внутри здания; кроме того, внутренние источники загрязнения могут отличаться от внешних источников. Помимо этого, существуют проблемы измерения, поскольку от размеров пор фильтров зависит, какие частицы попадут в пробы. Возможно, для проведения измерений внутри помещений необходимо использовать другие фильтры.

Наконец, накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что присутствующие в помещениях реакционноспособные загрязняющие вещества могут взаимодействовать с другими загрязняющими веществами с образованием новых соединений. Так, озон, выделяющийся из офисного оборудования или поступающий извне, может взаимодействовать с 4-фенилциклогексеном с образованием альдегидов (Вехслер (Wechsler), 1992).

Основные этиологические теории

Органические растворители
При проектировании всегда учитывается необходимость воплощения общего принципа разведения загрязняющих веществ как механизма их удаления из зданий; при этом сам человек является основным источником загрязнения окружающей среды. В последние годы было признано, что выделения из “твердых материалов” (таких как древесно-стружечное покрытие полов, столов и другой мебели), влажных материалов (например, различных видов клея, красок для внутренних работ и красителей, используемых в офисном оборудовании) и изделий личного пользования (духов) входят в состав сложной смеси загрязняющих веществ, присутствующих в зданиях в очень небольших концентрациях (сведения по данному вопросу суммированы в работе Ходжсона, Левина и Волкоффа (Hodgson, Levin and Wolkoff), 1994).

Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что присутствие реакционноспособных летучих органических соединений, например, альдегидов и галоидзамещенных углеводородов, коррелирует с повышенной частотой возникновения симптомов. В офисах, характеризующихся повышенной частотой жалоб персонала, отмечена более значительная разница содержания VOC в поступающем и выходящем воздухе по сравнению с офисами, персонал которых предъявлял меньшее количество жалоб. Перспективное исследование школ показало, что присутствие в помещениях короткоцепочечных VOC сочеталось с развитием симптоматики. В другом исследовании, в котором каждый участник был снабжен пробозаборником, позволяющим оценивать уровень реакционноспособных VOC (таких как альдегиды и галоидзамещенные углеводороды) во вдыхаемом воздухе, было обнаружено, что повышенный уровень VOC сочетался с более выраженной симптоматикой. В этом же исследовании было выявлено, что количество VOC во вдыхаемом воздухе было более высоким у женщин, чем у мужчин; этот факт можно рассматривать как дополнительное возможное объяснение повышенной частоты жалоб, предъявляемых женщинами. Вероятно, VOC абсорбировались впитывающими поверхностями, например, шерстью, и затем повторно высвобождались; при этом данные поверхности становились вторичными источниками VOC. Эта гипотеза также объясняет образование альдегидов при взаимодействии озона с относительно инертными VOC.

Присутствие множественных потенциальных источников VOC, соответствие эффектов, возникающих в организме под влиянием VOC, симптомам SBS, а также хорошо известные проблемы, связанные с вентиляционными системами, позволяют с большой степенью уверенности считать VOC одним из этиологических факторов развития SBS. Помимо улучшения конструкции и эксплуатации вентиляционных систем, меры профилактики могут включать в себя выбор материалов с низким уровнем эмиссии загрязняющих веществ, более жесткие требования к поддержанию чистоты и порядка в помещениях и соблюдение норм техники безопасности при использовании химических веществ.

Биоаэрозоли
Результаты некоторых исследований позволяют предположить, что биоаэрозоли способствуют возникновению ощущений дискомфорта у служащих. По-видимому, их воздействие реализуется посредством нескольких различных механизмов: эмиссия раздражающего вещества; высвобождение фрагментов, спор или жизнеспособных микроорганизмов, что приводит к развитию аллергии; и выделение сложных токсинов. По сравнению с другими, данная теория подкреплена меньшим количеством фактов. Тем не менее, очевидно, что системы подогрева, вентиляции и кондиционирования воздуха могут быть источниками микроорганизмов.

Также зарегистрировано присутствие микроорганизмов в материалах строительных конструкций из-за нарушений технологии изготовления бетона, наличия повышенной влажности и пыли в рабочих помещениях. Дополнительным фактором воздействия является присутствие в окружающей среде сенсибилизаторов, например, пылевых клещей или кошачьей перхоти, переносимых персоналом на одежде. Основными способами ограничения влияния биологических агентов являются поддержание чистоты и сухости помещений.

Кроме этого, в других пористых материалах, присутствующих в зданиях, например, в керамических облицовочных плитках, изоляционных материалах, нанесенных с помощью распыления, а также деревянных балках, могут обнаруживаться токсические грибки. Особенно часто развитие симптомов связанно с разрастанием плесени в жилых помещениях в условиях повышенной влажности.

Психосоциальные аспекты трудовой деятельности
Во всех исследованиях, посвященных “стрессу, связанному с работой”, выявлена его четкая связь с симптомами SBS. Рабочие нагрузки и конфликтные ситуации, а также факторы стресса, не имеющие отношения к трудовой деятельности, например, родительские или супружеские обязанности, несомненно, могут приводить к субъективному ощущению раздражения, воспринимаемому как следствие развития патологического состояния. Иногда реальная причина таких ощущений кроется в неэффективности работы управленческого аппарата учреждений. Следует отметить, что присутствие раздражающих веществ, вызывающих субъективное ощущение раздражения, вероятно, способно приводить к “стрессу, связанному с работой”.

Оценка состояния пациента
Целью обследования должно быть выявление или исключение какого-либо существенного компонента заболевания, связанного со зданием (BRI). Необходимо диагностировать аллергические заболевания и проводить их адекватное лечение. Однако при этом следует иметь в виду, что в основе значимых остаточных симптомов могут лежать не аллергические патологические реакции. Иногда пациентов удается убедить в отсутствии у них какого-либо явного заболевания с помощью таких исследований, как динамический контроль максимальной скорости выдоха с применением портативного устройства или функциональные легочные тесты, проводимые до и после работы. После исключения какого-либо явного или патоморфологически подтвержденного заболевания у пациента, основной задачей становится оценка самого здания; такая оценка должна быть проведена с привлечением специалистов по промышленной гигиене и строительной индустрии. Документация, наблюдение за пациентами и решение выявленных проблем обсуждается в разделе “Контроль состояния окружающей среды помещений”.

Заключение
SBS — это феномен, который может наблюдаться у отдельных лиц, но который более отчетливо проявляется в коллективе. Он связан со строительными недостатками зданий и обусловливается, по-видимому, воздействием серии принадлежащих к различным категориям факторов загрязнения окружающей среды. Как и при других дискомфортных состояниях, определенную роль при SBS играют индивидуальные психологические особенности и воздействия, обусловливающие различную выраженность симптоматики при любом отдельно взятом уровне отрицательного стресса.

Комментарии закрыты.

Яндекс.Метрика