ЕНЦІКЛОПЕДІЯ МОП. ТОМ 1. РОЗДІЛ 1. ГЛАВА 13. Системні патологічні стани

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ХИМИЧЕСКИМ АГЕНТАМ

Mark R. Cullen

Введение
В начале 80-х годов в практику гигиены труда и окружающей среды было введено понятие нового клинического синдрома, характеризующегося возникновением разнообразных симптомов при воздействии низких концентраций синтетических химических веществ. Общепризнанного определения данного синдрома пока не существует. Это патологическое состояние может развиваться у людей, подвергавшихся однократному или многократному повреждающему химическому воздействию, например, отравлению растворителем или пестицидом. После такого воздействия у этой категории людей под влиянием многих загрязняющих окружающую среду веществ, присутствующих в воздухе, пище или воде, могут проявляться разнообразные симптомы; причем, эти вещества действуют в меньших дозах по сравнению с теми, которые способны вызвать токсическую реакцию у других людей.

Несмотря на отсутствие явных повреждений, пациенты жалуются на нарушения функций органов и потерю трудоспособности. Хотя наличие индивидуальной чувствительности к химическим веществам — хорошо известное явление, считается, что множественная чувствительность к химическим агентам (MCSs) (наиболее часто употребляемое в последнее время название рассматриваемого синдрома) теперь гораздо чаще встречается в медицинской практике, чем прежде. О ее распространенности свидетельствует широкий общественный резонанс, вызванный дискуссиями о том, кто должен лечить пациентов, страдающих данным синдромом, и кто должен платить за это лечение; однако, предстоит еще выяснить многие научные аспекты рассматриваемой проблемы, касающиеся этиологии, патогенеза, лечения и профилактики синдрома. В любом случае, MCS — это реально существующее заболевание, которое поражает значительную часть трудоспособного населения и населения в целом. В данной статье представлены современные сведения об этом, пока еще мало исследованном синдроме, которые должны облегчить его диагностику и лечение.

Определение и диагностика
Хотя единого мнения в отношении определения MCS не существует, некоторые особенности данного синдрома позволяют отдифференцировать его от других подробно охарактеризованных заболеваний. К этим особенностям относятся:

· Возникновение типичных симптомов после выявленного производственного или экологического инцидента, например, вдыхание токсичных газов или паров или другое токсическое воздействие. Данное “инициирующее” событие может быть единичным (например, воздействие пестицида при его распылении) или повторяющимся (например, частое чрезмерное воздействие растворителя). Во многих случаях влияние предполагаемого разрешающего события или событий слабо выражено, и синдром плавно развивается без явных проявлений.

· Острые симптомы, подобные отмеченным после предшествующего воздействия, начинают появляться под влиянием более низких концентраций различных веществ — нефтепродуктов, парфюмерных изделий и других распространенных в промышленности и быту материалов.

· Симптомы связаны со многими системами органов. Почти в каждом случае отмечаются жалобы, связанные с центральной нервной системой, такие как усталость, спутанность сознания и головные боли. Часто встречаются симптомы поражения верхних и нижних дыхательных путей, сердца, кожи, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.

· Обычно развитие симптомов MSC может вызвать воздействие самых разных агентов, причем в более низких концентрациях, чем установленные величины их пороговых пределов (TLVs).

· Часто отмечаются  общие жалобы хронического характера — усталость, снижение интереса к работе и учебе, а также нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. В некоторых случаях подобная стойкая симптоматика может превалировать над реакциями на химические вещества.

· В типичных случаях отсутствуют какие-либо объективные признаки поражения органов, способные объяснить характер или интенсивность жалоб. У пациентов, обследуемых в период проявления острых реакций, могут отмечаться гипервентиляция или другие признаки повышенной активности симпатической  нервной системы.

· Никаким другим более традиционным диагнозом нельзя объяснить весь диапазон имеющихся у пациента реакций или симптомов.

Несмотря на то, что жалобы не всех пациентов однозначно соответствуют указанным критериям, при постановке диагноза MCS необходимо учитывать все вышеперечисленные пункты. Каждый критерий помогает исключить другие клинические состояния, сходные с MCS, например, соматическое расстройство, сенсибилизацию присутствующими во внешней среде антигенами (как в случае астмы, обусловленной профессиональной деятельностью), отдаленные последствия поражения систем органов (например, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей после вдыхания токсических веществ) или общее заболевание (например, рак). С другой стороны, MCS не является диагнозом, который устанавливается методом исключения, и в большинстве случаев не требует проведения большого количества исследований. Несмотря на вариабельность симптоматики, MCS имеет свои характерные особенности, что, как и специфические критерии, облегчает постановку диагноза.

Практические проблемы при дифференциальной диагностике MCS возникают в двух ситуациях. Во-первых, в случаях начальной стадии развития патологического процесса, когда MCS зачастую трудно отличить от ранее развившихся патологических изменений, связанных с профессиональной деятельностью или с воздействием факторов внешней среды. Например, пациенты с симптоматическими реакциями на распыление пестицидов внутри помещений, могут столкнуться с постоянно возобновляющимися симптомами, несмотря на отсутствие непосредственного контакта с данными веществами и отказ от использования распылителей. В данной ситуации клиницист может ошибочно предположить, что пациент продолжает подвергаться значительному воздействию провоцирующих агентов. В этом случае усилия по изменению окружающей среды не оправдывают затрат и обычно не предотвращают развития рецидивов. Такие случаи доставляют особое беспокойство в рабочих помещениях, в которых MCS может развиваться как осложнение синдрома вредных зданий. Если большинство служащих отмечает улучшение состояния после принятия мер по улучшению качества воздуха, то у пациента с MCS симптомы остаются, несмотря на более низкие уровни воздействия химических агентов. Дальнейшие усилия по улучшению качества воздуха обычно бесполезны.

На более поздних стадиях развития MCS трудности диагностики связаны с хроническими аспектами заболевания. После многих месяцев течения MCS пациент часто оказывается в состоянии депрессии и тревоги, как и другие больные с хроническими заболеваниями. Это может приводить к выраженным психиатрическим проявлениям, которые начинают преобладать над симптомами, обусловленными воздействием химических веществ. Для разработки эффективной схемы лечения, приемлемой для пациента, необходимо проводить дифференциальную диагностику MCS, с учетом возможности ее психологического происхождения (см. ниже), а также диагностику и лечение осложнений MCS.

Патогенез
Патогенетическая цепочка, приводящая к развитию MCS у некоторых людей, подвергавшихся однократному или многократному воздействию химических факторов внешней среды, неизвестна. В настоящее время существуют несколько теорий. Во многих публикациях клинических экологов и представителей смежных дисциплин MCS рассматривается как нарушение функции иммунной системы из-за накопления в организме экзогенных химических веществ (Белл (Bell), 1982; Левин и Байерс (Levin and Byers), 1987). По крайней мере одно исследование, проведенное с применением контролей, не подтвердило роль нарушений иммунной системы (Саймон, Дэниел и Стокбридж (Simon, Daniel and Stockbridge), 1993). Согласно их гипотезе, одним из факторов риска может быть неполноценное питание (например, недостаток витаминов или антиоксидантов) или наличие клинически не проявляющихся инфекций, например, кандидоза. В соответствии с этой теорией, важность “инициирующего” заболевания заключается в связанном с ним дополнительном вкладе в перегрузку химическими веществами, которую организм испытывает на протяжении всей жизни.

Другая, менее распространенная, но более интересная с биологической точки зрения теория определяет MCS как необычное следствие повреждающего химического воздействия. В этом случае данное патологическое состояние можно рассматривать как новую форму нейротоксикоза, развитие которого обусловлено контактом с растворителями или пестицидами, повреждением слизистой оболочки дыхательных путей при вдыхании химических веществ или аналогичными поражениями. С этой точки зрения MCS представляет собой общий конечный путь различных механизмов первичного заболевания (Каллен (Cullen), 1994; Беском (Bascom), 1992).

Более поздние биологические исследования концентрировались на изучении взаимосвязи между слизистыми оболочками верхних дыхательных путей и лимбической системой, уделяя особое внимание слизистой носа (Миллер (Miller), 1992). Согласно этим исследованиям относительно слабая стимуляция эпителия слизистой носа вызывала усиленную реакцию лимбической системы, что обусловливало развитие резких и часто стереотипных реакций на воздействие низких концентраций химических веществ. Кроме того, данная теория может объяснить важную роль пахучих веществ, например, духов, в инициировании реакций у многих пациентов.

Многие известные исследователи и клиницисты, с другой стороны, объясняют развитие MCS действием психологических механизмов и относят данное патологическое состояние к соматоподобным расстройствам (Бродский (Brodsky), 1983; Блэк, Рут и Голдстайн (Black, Ruth and Goldstein), 1990). Вариантами данной точки зрения являются представления о MCS как о разновидности посттравматического стрессового расстройства (Шоттенфельд и Каллен (Schottenfeld and Cullen), 1985) или видоизмененной реакции на первичное токсическое воздействие (Болль-Уилсон, Уилсон и Блеккер (Bolle-Wilson, Wilson and Blecker), 1988). Одна исследовательская группа (Зельнер и Штруденмайер (Selner and Strudenmayer), 1992) предположила, что MCS является отсроченной реакцией на детские психологические травмы (в частности, изнасилование). Во всех этих теориях инициирующее заболевание играет в патогенезе MCS в большей степени символическую, нежели биологическую, роль. Характерные особенности организма, в частности, предрасположенность к развитию соматических заболеваний на фоне отрицательного психологического стресса, рассматриваются как важнейший фактор развития MCS.

Несмотря на большое количество опубликованной литературы, посвященной рассматриваемой проблеме, лишь в отдельных клинических и экспериментальных исследованиях содержатся сведения, аргументированно свидетельствующие в пользу той или иной вышеизложенной теории. Исследователи обычно не проводили репрезентативную выборку популяции и не сопоставляли результаты с адекватно подобранными контрольными группами. При обследовании пациентов и для проверки гипотезы не использовался метод случайного контроля. В результате большая часть имеющихся данных является преимущественно описательной. Кроме того, естественный процесс обсуждения этиологии MCS искажается под влиянием трудно преодолеваемых условностей. Поскольку основные экономические решения, например, связанные с компенсационными выплатами пациентам и оплатой труда врачей, могут зависеть от того, какой точки зрения будут придерживаться участники дискуссий по проблеме MCS, многие врачи сохраняют догматические взгляды на данное патологическое состояние, что ограничивает научную ценность публикуемых ими наблюдений. Для оказания эффективной помощи пациентам с MCS необходимо признание того факта, что пациенты хорошо знакомы с описанными выше теориями и также могут иметь определенные и устоявшиеся представления по данному вопросу.

Эпидемиология
Подробных сведений об эпидемиологии MCS не существует. Ее распространенность среди населения США (откуда продолжает поступать наибольшее количество сообщений по данной проблеме) оценивается несколькими процентами; однако, эти данные базируются на недостаточно прочном научном фундаменте. Существуют противоречивые сведения о частоте выявления явных клинических форм MCS (Каллен, Пейс и Редлих (Cullen, Pace and Redlich), 1992). Источником большинства имеющихся данных являются описания случаев, представленных практическими врачами, которые оказывали помощь пациентам с MCS. Несмотря на отмеченные недостатки, можно сделать некоторые общие выводы. Хотя, согласно наблюдениям, MCS выявляется практически во всех возрастных группах, чаще всего она отмечается у лиц среднего возраста. Работники с более высоким социально-экономическим статусом характеризуются непропорционально высоким уровнем заболеваемости, тогда как лица, экономически менее обеспеченные, а также цветное население, болеют реже. Полученный результат может быть связан с разницей в доступности квалифицированной медицинской помощи для разных социальных групп населения или систематической погрешностью, обусловленной особенностями врачебного подхода. Синдром чаще поражает женщин, чем мужчин. Эпидемиологические данные надежно свидетельствуют, что к факторам риска относится повышенная индивидуальная чувствительность к химическим веществам, поскольку эпидемии MCS встречаются редко, и лишь у некоторых жертв химических отравлений или чрезмерного химического воздействия впоследствии развивается MCS (Уэлч и Сокас (Welch and Sokas), 1992; Саймон (Simon), 1992). Поэтому парадоксальным представляется тот факт, что часто встречающиеся атопические аллергические расстройства не являются очевидными факторами риска развития MCS у большинства населения.

Описано несколько категорий химических веществ, которые, как полагают, обусловливают развитие начальной стадии заболевания, в частности, органические растворители, пестициды и вещества, раздражающие дыхательные пути. Вероятно, это связано с их широким использованием на рабочих местах. Другой частой причиной возникновения MCS является синдром вредных зданий (SBS): у некоторых пациентов, предъявляющих типичные для SBS жалобы, впоследствии развивается MCS. Хотя эти два заболевания имеют много общего, они отличаются друг от друга по эпидемиологическим признакам. В большинстве случаев синдром вредных зданий обычно проявляется у части людей, подвергающихся воздействию одной и той же окружающей среды, и ослабевает в ответ на принимаемые меры по улучшению этой среды; MCS же возникает спорадически, и его реакция на улучшение условий в рабочем помещении непредсказуема.

В заключение следует отметить большой интерес, проявляемый исследователями к вопросу о том, является ли MCS каким-либо новым заболеванием, или же оно представляет собой новое проявление или модификацию того или иного известного заболевания. Мнения по этому вопросу, вытекающие из предлагаемых теорий патогенеза MCS, разделились. Специалисты, предполагающие главенствующую биологическую роль факторов внешней среды, в том числе клинические экологи, считают MCS болезнью ХХ века, и увеличение частоты ее возникновения связывают с расширением использования химических веществ (Эшфорд и Миллер (Ashford and Miller), 1991). Другие исследователи, выдвигающие на первый план психологические механизмы, считают MCS давно существующим соматическим заболеванием, получившим новое общественное звучание (Бродский (Brodsky), 1983; Шортер (Shorter), 1992). Согласно их мнению, социальное восприятие химических веществ как повреждающих агентов наполнило новым символическим содержанием известную проблему психосоматических заболеваний.

Развитие заболевания
В настоящее время не представляется возможным четко охарактеризовать течение и исход MCS, так как это заболевание пока еще изучено недостаточно. Некоторые сведения, проливающие свет на данную проблему, удалось получить в результате обследования большого числа пациентов. Для заболевания в целом характерны прогрессирование и генерализация патологического процесса на начальном этапе, за которыми следуют непредсказуемые периоды то незначительной ремиссии, то обострения. Хотя пациенты могут связывать эти изменения состояния с воздействием факторов внешней среды или лечением, тем не менее, научные данные существование такой взаимосвязи не подтверждают.

Из этого следуют два важных вывода. Во-первых, недостаточно данных, чтобы считать MCS прогрессирующим заболеванием. Не отмечается стабильное клиническое ухудшение состояния пациентов с течением времени; не выявляются также и осложнения, такие как инфекция или развитие недостаточности функций органов, что обусловливает отсутствие сопутствующих заболеваний. Несмотря на опасения пациентов, доказательства потенциальной летальности MCS отсутствуют. Хотя выявленные особенности MCS внушают оптимизм для благоприятного прогноза заболевания, клинические наблюдения свидетельствуют о немногочисленности случаев полной ремиссии. Клиническими симптомами значительного улучшения состояния обычно считают повышение активности и улучшение самочувствия пациента. Основная особенность заболевания — склонность к реакциям на воздействие химических веществ — имеет тенденцию к сохранению, хотя ослабление симптоматики может позволить пациенту вернуться к нормальному образу жизни.

Лечение
О методах лечения MCS известно немного. Эффективность лечения с помощью многих традиционных и нетрадиционных методов пока еще не подтверждена обычными научными критериями. Как и при других заболеваниях, методы лечения MCS основываются на представлениях о патогенезе данного состояния. Клинические экологи и другие специалисты, считающие причиной развития MCS дисфункцию иммунной системы, обусловленную избыточным воздействием экзогенных химических веществ, концентрируют внимание на предотвращении контакта пациента с синтетическими химическими соединениями. Сторонники данного подхода используют различные тесты для выявления “специфической” чувствительности для последующей “десенсибилизации” пациента. Одновременно проводятся мероприятия по повышению иммунитета с помощью пищевых добавок, таких как витамины и антиоксиданты, и исключение воздействий дрожжевых грибов и других симбиотических микроорганизмов. Наиболее радикальным методом лечения является удаление токсинов из организма путем образования хелатных соединений или за счет ускорения обмена жировой ткани, являющейся хранилищем жирорастворимых пестицидов, растворителей и других органических веществ.

Сторонники психологической теории развития MCS используют другие методы лечения. Описаны методики групповой и индивидуальной поддерживающей терапии, а также более традиционные методики коррекции поведения; однако, эффективность этих методов остается спорной. Большинство исследователей обратили внимание на характерную для больных MCS непереносимость лекарственных препаратов, которые обычно используются для лечения эмоциональных расстройств и тревожных состояний. Эту особенность MCS подтвердил автор данной статьи при исследовании воздействия флювоксамина методом двойного случайного контроля с применением плацебо: пять из восьми пациентов были исключены из обследования из-за побочных эффектов, вызванных приемом данного препарата.

Несмотря на недостаточный уровень современных знаний, можно сформулировать некоторые принципы лечения MCS.

Прежде всего, следует, насколько это возможно, не увлекаться поисками специфической “причины” MCS у каждого конкретного пациента — это бесполезно и нецелесообразно. К моменту рассмотрения вопроса о лечении MCS многие пациенты уже успевают пройти многочисленные медицинские обследования и рассматривают проведение последующих анализов как свидетельство наличия у них патологического процесса и возможности применения в будущем специфического метода лечения. Вне зависимости от того, сторонником какой теории он является, врач обязан предоставить пациенту всю известную информацию о MCS и отметить недостаточность сведений, особо подчеркнув, что причина возникновения MCS неизвестна. Пациента следует убедить, что анализ психологических аспектов не умаляет реальности и серьезности заболевания, а также не принижает важности лечения. Кроме того, больные должны знать, что прогрессирование заболевания и смертельный исход, с одной стороны, и вероятность полного излечения при использовании современных методов лечения, с другой стороны, одинаково маловероятны.

Несмотря на неопределенность сведений о патогенезе MCS, чаще всего пациента необходимо оградить от воздействия тех факторов, связанных с его профессиональной деятельностью, которые приводят к появлению симптоматики. Хотя радикальное исключение воздействия соответствующих факторов, естественно, не способствует повышению производительности труда, в целях обеспечения надежного сотрудничества пациента с врачом в осуществлении лечебных мероприятий необходимо максимально сдерживать появление регулярных тяжелых симптоматических реакций. Работник, заболевший MCS, может рассчитывать на получение материальной компенсации : несмотря на отсутствие подробных сведений о патогенезе заболевания, MCS может быть корректно охарактеризовано как осложнение, связанное с профессиональной вредностью, которая легче поддается идентификации (Каллен (Cullen), 1994).

Целью лечения является улучшение функции органов и систем. Необходимо решение психологических проблем, таких как сниженные адаптационные возможности организма, состояние тревоги и депрессия, а также сопутствующих проблем, например, типичных атопических аллергических реакций. Поскольку для больных MCS, в целом, характерна плохая переносимость химических препаратов, может потребоваться применение нефармакологических методов лечения. Для того, чтобы адаптироваться к болезни в условиях отсутствия какого-либо общепризнанного метода лечения, большинство пациентов нуждаются в поддержке, консультациях и ободрении (Льюис (Lewis), 1987). Необходимо поощрять в пациентах активность и предостерегать их от пассивности и зависимости, которые являются частыми реакциями на развитие заболевания.

Профилактика и контроль
Исходя из современных сведений о патогенезе MCS и внутренних предрасполагающих факторах риска, разработка какой-либо стратегии первичной профилактики, очевидно, не представляется возможной. С другой стороны, частоту возникновения MCS, вероятно, можно уменьшить за счет сокращения на рабочих местах количества предпосылок к неконтролируемым острым воздействиям агентов, вызывающих у некоторых людей развитие MCS, таких, как вещества, раздражающие дыхательные пути, растворители и пестициды. Помощь, по-видимому, также могут оказать профилактические меры по улучшению качества воздуха в плохо вентилируемых рабочих помещениях.

Со вторичной профилактикой, по-видимому, связаны более значительные возможности противодействия развитию заболевания, хотя какие-либо конкретные профилактические вмешательства пока еще не исследовались. Учитывая важную роль психологических факторов у лиц, подвергшихся воздействию химических веществ в связи с профессиональной деятельностью, желательно уже на раннем этапе провести тщательный анализ состояния пострадавших и начать лечение, каким бы благоприятным ни казался прогноз с точки зрения характеристик этого воздействия. У пациентов, направляемых в клиники или пункты скорой помощи сразу же после острых химических отравлений, необходимо оценить их реакции на произошедшее событие. При выявлении опасности развития отдаленных последствий или при стойком сохранении симптоматики пациенты в дальнейшем должны находиться под пристальным наблюдением врача. Очевидно, должны быть предприняты меры по исключению повторного воздействия на пациента соответствующего агента, поскольку такое воздействие, независимо от его причины, может являться важным фактором риска в развитии MCS.

Комментарии закрыты.

Яндекс.Метрика